
不少中老年人常年遭受肌肉僵硬、关节疼痛、手麻、脚肿、腰酸、膝软的困扰,伴有头晕、气短、胸悸、畏寒、想吐却吐不出来等症状,舌质淡红,舌苔黄白夹杂。其实这个症状叫“历节病引起的肢体痹痛”,在千百年前就有明确记载。意思是,这个问题不仅古代有,现代也仍然存在,影响还不小。中医除了推拿针灸导引等手段外,还可用方剂调理,最经典的方剂是“桂枝芍药知母汤”。
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》,条文是“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。意思是:患者全身关节酸痛、肿胀,脚肿得厉害,而身体却十分瘦弱,被疼痛折腾得身体好像不是自己的了,而且还伴有头疼眩晕、气短气喘等症状,吐又吐不出来,十分难受,要用桂枝芍药知母汤调理。

桂枝芍药知母汤是辨治肌肉关节疼痛肿胀的著名方剂,是治疗历节病的第一方,方剂由9味药组成,君臣佐使是:
君药桂枝,温通经脉,助阳化气,发散表寒,且能将药力加快送到手足四肢末端。
臣药麻黄、防风,发汗解表,祛风胜湿,散寒止痛,专门对付风寒和湿气。
佐药附子、知母、白芍、白术、生姜,温通、除湿、清热、敛阴、燥湿,祛寒消肿除湿止痛。

使药甘草,缓急止痛,调和诸药。
方剂以温药、辛药为主,如桂枝、麻黄、附子、防风、生姜5味药,有两个益气调气药白术、甘草,1个补血缓急药白芍,1个清热药知母。全方以温阳通络、祛风止痛、清热益阴为主。
桂枝芍药知母汤从组方看,含有祛风药、散寒药、除湿药,明确了属于祛风散寒除湿剂。风、寒、湿三邪在临床常见,且容易狼狈为奸,要么直接引动肌肉、经络酸痛,要么钻入骨头缝,引起关节疼痛变形,要么引起水肿和喘咳。桂枝芍药知母汤就是专治这个类型病症的。

不过,在现代应对风湿痹痛,有不少化合药物和针剂可选,或者合用止痛药,或者打封闭针等,都能较快见到效果,结果就是临床很少考虑传统经方了,桂枝芍药知母汤使用机会不多,慢慢不被医生所熟悉,变得很低调和小众了。
临床少用,不等于方剂自身没有用,桂枝芍药知母汤属于高级的治痹症、历节病的专方。围绕治风寒湿痹,至少结合了7个方剂的精髓:桂枝汤,白术附子汤,附子甘草汤,桂枝加附子汤,麻黄加术汤,真武汤,芍药甘草汤。严格来说,该方药材的用途都“算计”得明明白白:

桂枝是解肌祛风调营卫的要药,还能健脾胃调气血,加上甘草,可以预防心痹;麻黄和白术既可以散在外风寒,也可以逐在内寒湿,麻黄配甘草预防肺痹;附子药性活泼温通,与白术祛寒湿,配甘草预防肾痹;芍药甘草缓急止痛,可以预防肝痹;防风是治风要药,可以预防皮痹;加上知母又可以清郁而化热之象;生姜既可以散风寒,又可以温胃止呕;知母预防诸药之温热,还可以预防诸痹之化热。
更主要的是,该方其实属于用群方之祖“桂枝汤”为基础,因为把桂枝、白芍、甘草、生姜四味药拎出来,再加一味大枣,就是桂枝汤原方。在桂枝芍药知母汤里面,把甘润的大枣去掉,本意是防止其助湿,然后换成麻黄、附子两个大偏之药,目的就是散风寒、散湿邪,尤其是把钻进骨头缝里的寒湿除掉。

桂枝芍药知母汤单单是看药材及使用意图,还不能完全领会方剂的精髓,其实方剂藏着3个闪光点,可以从药材组合看出来。
第一个闪光点:桂枝+白芍+甘草+生姜。桂枝、白芍、甘草和生姜四药,取桂枝汤调和一身营卫之意,针对性治疗风寒湿痹历节病内因,扶正以祛邪气。
很多人没注意生姜的作用,过多关注桂枝、白芍,其实生姜属于“奇兵”,在方剂里的功效有三条:一是宣散风寒水气,所以用较大剂量,与病机相符;二是围绕“温温欲吐”,降逆止呕;三是宣畅胃肠气机,以防胃肠积食加重病情。

第二个闪光点:附子+白术+防风+麻黄。历节病外因是风、寒、湿三邪纠缠,附子走而不守,可祛一身之寒邪,白术可除一身之湿邪,防风可散一身之风邪,麻黄则打开皮毛腠理通路,给风、寒、湿邪气以出路。
第三个闪光点:知母的使用,这是该方的“压舱石”和“定盘星”。不少人觉得知母的用途,是“消肿”,与条文里的“脚肿如脱”契合,其实这种理解不太准确。
知母最突出的功效是“补益脏腑之阴气,平衡阴气之功,防阴气躁动而耗伤正气,病向脏腑痹发展”,如何补益、平衡?可以通过补津护液、清透郁热、引浊外泄来实现,这是桂枝芍药知母汤用知母的主要意图:引浊逐水消肿。

《伤寒杂病论》全书用知母的方剂共有六个:白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤,症状都有“烦躁”;百合知母汤,也是围绕“烦躁症”展开;酸枣仁汤,治“虚劳虚烦不得眠”;桂枝芍药知母汤,“温温欲吐”是暗暗生气的意思,人一旦生气就会心烦,而且临床想吐又吐不出,更是心烦。
所以桂枝芍药知母汤用知母,本意是“除烦”,用知母平复阴气躁动,也是属于护阴。这是该方最大的闪光点。
总之,桂枝芍药知母汤历经千百年沉浮,在现代虽然不常用了,很多人也不了解这个方剂了,但该方的立意却对后世中医产生过重大影响,组方藏着的3个闪光点,仍值得现代中医认真揣摩领会和运用。临床患者用药注意遵医嘱。
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